Leitfaden zum Kostenerstattungsverfahren (GKV)
In meiner Praxis biete ich Psychotherapie sowohl für (1) Selbstzahler als auch für (2) privat versicherte Patienten an. Auch eine Kostenübernahme der Psychotherapie durch gesetzliche Krankenkassen (GKV) im Rahmen des sogenannten (3) Kostenerstattungsverfahrens ist möglich.
Was ist das Kostenerstattungsverfahren?
Das Kostenerstattungsverfahren greift, wenn Sie ein sogenanntes "Systemversagen" nachweisen können – das heißt, wenn Sie innerhalb eines angemessenen Zeitraums oder in zumutbarer Entfernung keinen Therapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten oder einer kassenzugelassenen Psychotherapeutin finden konnten. In diesem Fall können Sie bei Ihrer Krankenkasse die Übernahme der Behandlungskosten in meiner Privatpraxis beantragen. Dafür sollten Sie einige Nachweise sammeln (siehe unten). Außerdem sollten wir zunächst ein Erstgespräch in meiner Praxis zu vereinbaren – dieses ist selbst zu zahlen –, damit wir anschließend ggfs. gemeinsam den Antrag auf Kostenerstattung vorbereiten und einreichen können. Bitte beachten Sie: Leistungen, die vor der Genehmigung durch Ihre Krankenkasse erbracht werden, werden nicht erstattet. Die Kostenerstattung erfolgt erst nach Erteilung der Genehmigung.
Dafür sollten Sie einige Nachweise sammeln (siehe unten). Außerdem sollten wir uns zunächst i.R. eines Erstgespräch kennenlernen – dieses ist selbst zu zahlen. Anschließend können wir ggfs. gemeinsam den Antrag auf Kostenerstattung vorbereiten und einreichen.
Bitte beachten Sie: Leistungen, die vor der Genehmigung durch Ihre Krankenkasse erbracht werden, werden nicht erstattet. Die Kostenerstattung erfolgt erst nach Erteilung der Genehmigung.
Was benötigen Sie für das Kostenerstattungsverfahren?
Hier ist eine Liste von Dokumenten, die Sie selbstständig sammeln müssen. Sobald Sie alle Unterlagen zusammengetragen haben und wir uns entscheiden, gemeinsam weiter vorzugehen, stelle ich Ihnen weitere Dokumente zur Verfügung, die für die Antragstellung benötigt werden. Anschließend können wir den Antrag bei Ihrer Krankenkasse einreichen und auf deren Antwort warten, was mehrere Tage oder Wochen dauern kann. >>> Sollte Ihr Antrag abgelehnt werden, LASSEN SIE SICH NICHT ENTMUTIGEN — wir prüfen die Ablehnung sorgfältig und legen gegebenenfalls für Sie Widerspruch ein.
1. Rufen Sie Ihren Versicherer an
Kontaktieren Sie Ihre Krankenkasse, um zu erfahren, welche Unterlagen und Schritte für das Kostenerstattungsverfahren erforderlich sind. >>> Bitte beachten Sie: Manche Krankenkassen versuchen möglicherweise, Sie davon abzuhalten, Sie von der Einleitung dieses Verfahrens abzuhalten. Sie haben jedoch einen gesetzlichen Anspruch auf Kostenerstattung für eine psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis (z. B. in meiner Praxis), gemäß § 13 Absatz 3 SGB V, sofern ein sogenanntes "Systemversagen" vorliegt. >>> Ein "Systemversagen" liegt vor, wenn Sie innerhalb einer angemessenen Frist – in der Regel nicht länger als sechs Wochen – keinen Therapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten:in (Vertragstherapeuten:in) finden können. In einem solchen Fall ist Ihre Krankenkasse gesetzlich verpflichtet, die Kosten für die Behandlung in einer Privatpraxis zu übernehmen – vorausgesetzt, es liegt eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung vor.
2.1. Zwei Psychotherapeutische Sprechstunden
Bei der psychotherapeutischen Sprechstunde erhalten Sie dann das PTV-11 Formular. Rufen Sie dafür die Nummer 116 117 (die KV Berlin-Hotline) an oder besuchen Sie deren Website (www.116117.de), um eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten (Vertragstherapeut:in) zu vereinbaren.
2.2. Zwei PTV-11 Formulare
Sie sollten mindestens zwei psychotherapeutische Sprechstunden und zwei ausgefüllte PTV-11-Formulare sammeln. >>> Worauf Sie achten sollten: Stellen Sie sicher, dass auf jedem PTV-11-Formular ausdrücklich vermerkt ist: 1) dass die Behandlung „dringlich erforderlich“ ist, 2) dass die empfohlene Behandlung Psychodynamische Psychotherapie ist. 3) Versuchen Sie außerdem, einen "Dringlichkeitsbescheid" zu erhalten, der Ihren Antrag zusätzlich unterstützt.
3. Konsiliarbericht
Lassen Sie sich von Ihrem Hausarzt oder Psychiater die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bestätigen („Konsiliarbericht“).
4. Nachweis über erfolglose Therapeutensuche
Erstellen Sie eine Liste von 10–20 Psychotherapeuten mit Kassenzulassung (Vertragspsychotherapeut), die Sie im Rahmen Ihrer Suche nach einem Therapieplatz kontaktiert haben. Diese schriftlichen Nachweise dienen als Beleg dafür, dass Sie innerhalb des gesetzlichen Versorgungssystems keinen zeitnahen Therapieplatz erhalten konnten. Bitte dokumentieren Sie für jede Kontaktaufnahme folgende Angaben: 1) Name der Psychotherapeuten 2) Datum Ihres Kontaktversuchs 3) Rückmeldung (z. B. Absage, Wartezeit länger als 6 Wochen, keine freien Kapazitäten, keine Antwort) >>> Sie finden unten eine Vorlage die Sie gerne nutzen können.
5. Formloser Versicherungsantrag
Stellen Sie einen formlosen Antrag an Ihren Krankenversicherungsträger, in dem Sie die Notwendigkeit einer zeitnahen Behandlung begründen und angeben, dass Sie keinen Therapieplatz bei kassenpflichtigen Therapeuten finden konnten.
Zur Erinnerung:
Bleiben Sie geduldig und lassen Sie sich nicht entmutigen –
Der Erstattungsprozess ist zeitaufwändig und erfordert etwas Aufwand, aber es lohnt sich.