Guide de remboursement
par l'Assurance Maladie Publique
Dans mon cabinet privé, je propose des consultations aussi bien pour les patients (1) en règlement direct que pour ceux couverts par une (2) assurance maladie privée.
Les personnes affiliées à une caisse d’assurance maladie publique (GKV) peuvent également, sous certaines conditions, bénéficier d’une prise en charge des frais de psychothérapie dans le cadre de la (3) procédure de remboursement des soins (Kostenerstattungsverfahren).
Quelle est la procédure de « remboursement » ?
La procédure de remboursement s’applique si vous pouvez démontrer un dysfonctionnement du système (« Systemversagen »), c.a.d. si vous n’avez pas pu obtenir une place en psychothérapie auprès d’un psychothérapeute sous contrat avec l'Assurance publique dans un délai ou une distance raisonnable. Dans ce cas, vous pouvez déposer une demande auprès de votre caisse d’assurance maladie afin qu’elle prenne en charge les frais de traitement dans mon cabinet privé.
Pour cela, vous devrez rassembler certains justificatifs (voir ci-dessous). Il est également nécessaire de convenir au préalable pour faire connaissance lors d’un premier entretien – cet entretien est à régler à titre privé. Ensuite, nous pourrons, si nous le décidons, préparer et déposer ensemble la demande de remboursement ensemble.
>>> Veuillez noter : Les services avant l’accord de votre assurance maladie ne sont pas remboursables. Le remboursement s’applique uniquement une fois l’autorisation accordée.
De quoi avez-vous besoin pour la procédure de « remboursement » ?
Voici une liste de documents que vous devez rassembler vous-même. Une fois que vous aurez collecté tous les documents et si nous décidons de poursuivre ensemble, je vous fournirai des documents supplémentaires nécessaires pour compléter la demande. Nous pourrons alors soumettre la demande à votre assurance maladie et attendre leur réponse, ce qui peut prendre plusieurs jours ou semaines. >>> En cas de refus de votre demande, NE VOUS LAISSEZ PAS DÉCOURAGER — nous examinerons attentivement la décision et déposerons un recours (Widerspruch) en votre nom.
1. Appelez votre assureur
Appelez votre caisse d’assurance maladie pour connaître les documents et les étapes nécessaires au processus de remboursement. Contactez votre caisse d’assurance maladie pour savoir quels documents et quelles démarches sont nécessaires dans le cadre de la procédure de remboursement. >>> Veuillez noter : certaines caisses d’assurance maladie peuvent tenter de vous décourager d’entamer cette procédure. Cependant, vous avez un droit légal au remboursement d’une psychothérapie réalisée par un psychothérapeute agréé en cabinet privé (par exemple, dans mon cabinet), conformément à l’article § 13, paragraphe 3 du Livre V du Code social allemand (SGB V), à condition qu’un « dysfonctionnement du système » soit constaté. >>> Un dysfonctionnement du système ("Systemversagen") se produit lorsque vous ne parvenez pas à obtenir une place en psychothérapie auprès d’un psychothérapeute conventionné par l’assurance maladie publique dans un délai raisonnable — généralement pas plus de six semaines. Dans ce cas, votre caisse d’assurance maladie est légalement tenue de prendre en charge les frais de traitement en cabinet privé — à condition qu’il y ait une indication thérapeutique justifiée.
2.1. Deux consultations avec un psychothérapeute contractuel
Cette étape est essentielle pour obtenir le formulaire PTV-11. Appelez le 116 117 (la hotline de la KV Berlin) ou rendez-vous sur leur site internet (www.116117.de) pour prendre rendez-vous à une consultation psychothérapeutique (« psychotherapeutische Sprechstunde ») avec un·e psychothérapeute conventionné·e par l’assurance maladie publique (« Vertragstherapeut:in »). Vous devez réunir au moins deux consultations psychothérapeutiques et deux formulaires PTV-11 remplis.
2.2. Deux Formulaires PTV-11
Vous devez réunir au moins deux consultations psychothérapeutiques et deux formulaires PTV-11 remplis. >>> Points importants : Assurez-vous que chaque formulaire PTV-11 indique clairement : 1) que le traitement est urgemment nécessaire (« dringlich erforderlich »), 2) que le traitement recommandé est la psychothérapie psychodynamique (« Psychodynamische Psychotherapie »). 3) Essayez également d’obtenir un certificat d’urgence (« Dringlichkeitsbescheid »), qui renforcera votre demande.
3. Certificat médical
Obtenez un certificat de votre médecin généraliste ou de votre psychiatre confirmant la nécessité d’un traitement psychothérapeutique — c’est ce qu’on appelle un “Konsiliarbericht”. Ce document est obligatoire pour commencer une psychothérapie et fait partie de la demande de remboursement.
4. Preuve de l'échec de la recherche d'un thérapeute
Constituez une liste de 10 à 20 psychothérapeutes agréés par l’assurance maladie publique ("Vertragspsychotherapeut") que vous avez contactés dans le cadre de votre recherche d'une place de psychothérapie. Ces preuves écrites servent à démontrer que vous n’avez pas pu accéder à un soin dans des délais raisonnables au sein du système de soins publique. Pour chaque prise de contact, documentez par écrit les informations suivantes : 1) Nom du psychothérapeute 2) Date de votre tentative de contact 3) Réponse ou Conclusion (par exemple, refus, délai d’attente supérieur à 6 semaines, indisponibilité, absence de réponse). >>> Vous trouverez un document que vous pouvez utiliser.
5. Demande informelle d'assurance
Préparez une demande informelle auprès de votre assureur maladie expliquant pourquoi un traitement rapide est nécessaire et précisant que vous n'avez pas pu trouver de place de thérapie auprès des thérapeutes de l'assurance maladie obligatoire.
Souvenez-vous:
Gardez patience et ne vous laissez pas décourager —
le processus de remboursement prend du temps et demande un certain effort, mais il en vaut la peine.